Point 6 : Equipes mobiles de soins palliatifs (EMSP)

Définition #

L’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) est une équipe pluri-disciplinaire et pluri- professionnelle qui appuie, auprès de la personne malade ou à distance, les professionnels et équipes soignantes dans le cadre de la prise en charge d’une personne en situation palliative ou en fin de vie, en mettant à leur disposition son expertise palliative.

Ses membres interviennent pour apporter soutien et expertise auprès des équipes soignantes et des professionnels qui font appel à elle.

Le déploiement des EMSP poursuit les principaux objectifs suivants :

– Diffuser la démarche palliative, promouvoir l’anticipation et le recours précoce à une équipe de soins palliatifs, renforcer les pratiques palliatives des professionnels et personnels exerçant à l’hôpital, dans les établissements sociaux et médico-sociaux ou en ville ;

– Contribuer au maintien des personnes malades à leur domicile, dans les meilleures conditions possibles, et éviter les transferts inappropriés à l’hôpital en facilitant la mise en place et la continuité de la démarche palliative incluant l’accompagnement du patient, des aidants et des professionnels ;

– Faciliter l’accès à l’expertise palliative en mettant à disposition une permanence (téléphonique ou via des dispositifs de télé-expertise), en se déplaçant dans les services d’hospitalisation et dans les lieux du domicile, à l’échelle de son territoire, en participant à une offre de consultation externe.

L’EMSP définit son champ d’intervention territorial avec l’ARS, de sorte que son activité permette de couvrir les besoins du territoire en complémentarité avec les autres acteurs de la filière territoriale de soins palliatifs et afin de garantir leur intervention en tout lieu de soins et de vie.

La zone d’intervention de l’EMSP s’entend comme le territoire sur lequel l’EMSP est en mesure d’intervenir en tenant compte de la superficie à couvrir et du temps de déplacement nécessaire pour réaliser des visites à domicile (éloignement, durée de transport, praticité…).

L’EMSP doit être en mesure d’intervenir au sein des services des établissements de santé, des ESMS et des autres lieux du domicile.

La part de son activité inter/intra établissement et ambulatoire est déterminée avec l’ARS qui peut distinguer des EMSP dont l’activité majoritaire est hospitalière et des EMSP dont l’activité majoritaire se réalise sur le lieu de vie du patient.

L’EMSP intervient aux trois niveaux de la gradation des soins.

L’EMSP peut être rattachée à un établissement de santé (tout statut). Dans ce cas, il est préconisé qu’elle travaille en coordination avec une ou des USP et/ou en lien avec des établissements disposant de LISP.

 Elle peut être portée par un établissement autorisé en HAD, par une association, notamment celle portant un dispositif d’appui à la coordination (DAC). Ces structures doivent disposer des compétences requises et l’activité de l’EMSP doit être distinguée ainsi que l’équipe de professionnels qui la compose.

Missions #

Mission 1

L’apport d’expertise en soins palliatifs est destiné aux professionnels de santé, aux patients et à leurs proches. L’appui et le soutien concernent tous les professionnels médicaux et non médicaux, qu’ils soient hospitaliers, médico-sociaux, libéraux ou exercant dans le secteur associatif lorsqu’ils prennent en charge des situations de patients requérant des soins palliatifs plus ou moins complexes liées à l’évolution d’une maladie grave ou à une fin de vie.

L’EMSP apporte son expertise dans l’évaluation des différentes composantes de la souffrance (somatique, sociale, psychologique…), du soulagement des symptômes physiques et psychiques, de la prescription médicamenteuse, de la prévention des situations de crise (planification anticipée des soins et prescriptions et procédures anticipées), de la communication et de la relation, du soutien de l’entourage. Les membres des EMSP appuient ainsi les professionnels dans tous ces domaines en fonction de leur demande et de l’organisation des soins (soins palliatifs intégrés). Avec l’équipe référente du malade, ils étudient la possibilité et la faisabilité d’un maintien ou d’un retour à domicile ou les besoins de transfert vers une hospitalisation.

L’EMSP propose une aide à la réflexion, à la prise de décision, au cours de la maladie et/ou en fin de vie, en facilitant les temps de concertation, des temps d’analyse de la pratique, de réflexion éthique, de partage d’expériences ainsi que des temps d’écoute et de parole – individuels ou collectifs.

Elle favorise l’analyse des pratiques de soins et guide dans la démarche palliative à mettre en œuvre, dans l’élaboration de plans personnalisés de soins, dans le déroulé de la délibération pluri-disciplinaire et dans les procédures collégiales lorsqu’elles sont requises, qui doivent permettre au médecin référent de prendre la décision médicale.

L’EMSP travaille en étroite collaboration avec les référents hospitaliers et libéraux. Elle n’a pas vocation à se substituer à l’équipe référente du patient. Elle contribue à la coordination du parcours de soins du patient, particulièrement pour anticiper toute aggravation.

Lorsque l’équipe référente de la personne malade et de son entourage n’est pas mobilisable dans des délais compatibles avec l’urgence de soins, l’EMSP peut assurer ponctuellement le soin requis, urgent, spécifique ainsi que les prescriptions nécessaires à la prise en charge de la personne malade. En l’absence de mobilisation dans un délai raisonnable des compétences requises, le médecin de l’EMSP peut prescrire et notamment, rédiger le certificat de décès du patient. L’EMSP doit s’assurer de la mise en place d’un relai auprès des professionnels référents de la personne malade. En cas d’absence de désignation d’un médecin traitant, la CPTS peut être saisie.

L’EMSP assure ponctuellement des réunions de « débriefing » au sein des équipes confrontées à des situations difficiles, afin de prévenir ou accompagner la souffrance des soignants, et aider les équipes qui souhaitent pérenniser ces dynamiques par la création de groupes de parole. Ces actions de conseil et de soutien auprès des professionnels et des équipes référentes de soins du patient peuvent s’inscrire dans les lieux de concertation préexistants (ou qu’elles contribueront à mettre en place) comme les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) et les réunions consultatives d’éthique.

L’EMSP participe à la permanence d’accès à l’expertise (dont les appuis de soins palliatifs).

Mission 2

La sensibilisation et la formation des différents professionnels pour les amener à identifier précocement des besoins de soins palliatifs ainsi qu’à prendre en charge et accompagner des personnes en fin de vie.

À ce titre, l’EMSP contribue à la formation pratique et théorique et à la diffusion d’informations et de documents méthodologiques relatifs aux bonnes pratiques des soins palliatifs.

Elle participe à l’élaboration et à la dispensation d’enseignements en formation initiale (enseignement initial organisé par les universités, par les instituts de formation en soins infirmiers-IFSI et autres écoles de professionnels de santé) et en formation continue (programmes organisés dans le cadre de DU ou DIU de soins palliatifs, de diplômes d’éthique, de sessions de développement professionnel continu, de formations organisées dans le cadre du développement des compétences des personnels de la fonction publique hospitalière, FST, etc.).

Elle organise des sessions d’analyse des pratiques professionnelles en équipe, au sein des établissements de santé ou au sein d’établissements médico-sociaux. Elle diffuse les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, des outils d’aide à la décision et plus généralement, tout document à même d’aider les professionnels dans leur exercice et dans leur montée en compétences.

L’EMSP fait partie des lieux de stage privilégiés pour tout professionnel engagé dans une démarche d’amélioration des pratiques en soins palliatifs et en accompagnement de la fin de vie. Elle participe à l’offre de compagnonnage en soins palliatifs.

Mission 3

L’information et l’accompagnement des personnes malades et de leurs proches.

L’EMSP oriente et outille dans les connaissances et l’appropriation de leurs droits, dans leur accès à un appui psychologique et/ou social. Dans le cadre de cette mission de soutien des proches, l’EMSP communique et collabore avec les autres professionnels ou équipes impliquées dans l’accompagnement et organise, quand cela est pertinent, un relai avec les professionnels de l’accompagnement psychologique et social, ou l’intervention d’une association de bénévoles d’accompagnement. Elle accompagne et oriente les proches endeuillés.

Par ailleurs, l’EMSP peut assurer une mission complémentaire, en matière de recherche. Des EMSP peuvent être identifiées pour cette mission, à l’échelle régionale, dans une démarche de mutualisation et peuvent disposer de moyens financiers complémentaires pour affecter des ressources humaines avec du temps dédié.

Organisation des activités #

L’EMSP fonctionne au minimum 5j/7 aux heures ouvrables et participe à la permanence de la réponse en soins palliatifs sur le territoire. Sa réponse, a minima téléphonique, doit intervenir dans un délai maximal de 24h pendant les jours ouvrés.

La demande peut émaner de professionnels de santé – médicaux et non médicaux -, de personnels soignants, administratifs (dont : personnels ESMS, hébergements associatifs, DAC…) confrontés à des difficultés dans les soins et l’accompagnement d’une personne malade en soins palliatifs ou en fin de vie, en hospitalisation, en hôpital de jour ou en consultation. La demande peut également émaner des personnes malades ou de leurs proches.

La demande est analysée par l’EMSP et comprend un temps d’échange avec le médecin référent du patient. Elle peut donner lieu à un, ou plusieurs, déplacement(s) au chevet du patient.

L’analyse porte sur :

– Les besoins de soins et de soutien de la personne et/ou de l’équipe de soins ;

– La pertinence de la demande (problématique ponctuelle, situation de soins palliatifs précoces…) ;

– Les ressources à mobiliser au sein de l’EMSP.

L’EMSP intervient après concertation avec le cadre de santé et le médecin en charge de la personne malade. L’intervention de l’EMSP est confirmée par le médecin responsable de l’EMSP.

Les réponses peuvent consister en :

– Une évaluation clinique du patient et de ses proches ;

– Une réponse orale ponctuelle (éventuellement par téléphone) à une demande technique simple (exemple : conseils, ajustement de dose médicamenteuse, etc.) ;

– L’organisation d’une concertation avec l’équipe référente du patient, en cas de situation complexe (notamment sur le plan éthique).

Au terme de cette analyse, une transmission écrite est réalisée qui rapporte l’évaluation de la situation, des propositions d’actions argumentées, des objectifs de prise en charge par l’EMSP, telles que :

– Le suivi palliatif et l’accompagnement du patient et de son entourage en fonction des besoins identifiés ;

– La mobilisation de ressources complémentaires (équipes exerçant en ville, ressources mises à disposition par les dispositifs d’appui à la coordination-DAC…) ;

– Un soutien de l’équipe ou du/des professionnels référents ;

– Une réunion d’aide au cheminement et à la décision éthique ;

– L’élaboration, la mise en place et la réalisation d’une formation sur une problématique prédéfinie ;

– Un réajustement des propositions et conseils à l’équipe référente, après réunion pluridisciplinaire de l’EMSP.

Articulation avec les acteurs #

L’EMSP établit des règles de fonctionnement, qu’elle diffuse à l’ensemble de ses partenaires, établissements, services et professionnels, avec lesquels elle engage une démarche d’articulation et de collaboration, à l’échelle territoriale.

Elle veille notamment à s’articuler avec les autres équipes mobiles, notamment de gériatrie.

L’organisation de l’intervention de l’EMSP est intégrée dans la convention conclue entre les acteurs dans le cadre de la déclinaison territoriale de la filière régionale de soins palliatifs, sous l’égide de l’ARS.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) contribuent à améliorer la visibilité des EMSP à travers leurs missions en faveur de la structuration des parcours de santé des usagers, patients et résidents et pour la coordination des professionnels des soins du premier et/ou du second recours, hospitaliers, médico-sociaux et sociaux d’un même territoire.

La collaboration de l’EMSP avec les services d’hospitalisation, et notamment ceux disposant de lits identifiés en soins palliatifs (LISP), d’un hôpital de jour, avec les établissements HAD, etc., optimise la prise en charge des personnes malades, par l’expertise clinique autour des situations difficiles, les temps de concertation et de soutien des équipes. Cette collaboration est formalisée et peut porter sur les temps de réunion communs aux équipes, sur la possibilité pour l’EMSP de disposer de lits d’hospitalisation.

Les articulations entre l’EMSP et les USP doivent être privilégiées en ce qu’elles œuvrent à deux niveaux complémentaires, dans une logique de recours et de ressource. Les modalités de leur collaboration doivent être précisées afin d’optimiser le transfert des malades en situation complexe (dossier d’admission, demandes anticipées, transmission d’informations…).

La prise en charge de la fin de vie s’intègre nécessairement dans le parcours de soins de toute personne résidant en EHPAD. Outre le soutien en cas de situations complexes, l’intervention de l’EMSP a vocation à faciliter l’acquisition des compétences spécifiques et techniques utiles par les personnels des EHPAD. Un modèle de convention est mis à disposition1, qui organise les relations entre les EMSP et les EHPAD.

Sur l’exemple du modèle proposé pour faciliter les interventions de l’EMSP dans les EHPAD, des conventions de collaboration peuvent être conclues entre l’EMSP et les autres établissements sociaux et médico-sociaux de son secteur géographique. Ces conventions doivent préciser les modalités pratiques (responsabilités, assurance, prise en charge des frais de déplacement, de formation, etc.) ainsi que les engagements mutuels. Dans les situations d’interventions en ESMS, l’EMSP veille à agir en coordination avec l’HAD (graduation du parcours, évaluations anticipées, effection de soins, relai).

Des conventions entre l’EMSP et des associations de bénévoles d’accompagnement sont passées, qui contribuent à faciliter leur intervention dans tous les lieux du domicile.

Ressources humaines #

L’EMSP est placée sous la responsabilité d’un médecin qui en assure la coordination.

L’effectif de l’EMSP est adapté à l’activité qu’elle a vocation à prendre en charge. L’équipe doit être pluridisciplinaire et rechercher les complémentarités du fait de la diversité de ses missions.

L’équipe se compose au minimum d’un médecin, d’un infirmier et d’un psychologue et est renforcée par des professionnels dont les compétences doivent être mobilisées régulièrement, notamment masseur-kinésithérapeute.

L’équipe d’une EMSP se compose, à titre indicatif pour une file active d’environ 200 nouveaux patients par an, des professionnels suivants, dont les ETP sont à adapter selon les besoins et les mutualisations de ressources humaines :

  • Médecin : 1,5 ETP ;
  • Infirmier : 2 ETP ;
  • Psychologue : 1 ETP ;
  • Assistant de service social : 0,75 ETP (en propre ou mis à disposition) ;
  • Temps de masseur-kinésithérapeute, et/ou psychomotricien et/ou intervenant en activité physique adaptée (APA) ;
  • Temps de secrétariat ;
  • Superviseur de l’équipe (psychologue, extérieur à l’équipe) : 1 à 2 vacations par mois.
  • Les membres de l’EMSP répondent à un profil de poste précis.

Le médecin responsable doit avoir suivi une formation diplômante en soins palliatifs (diplôme de type inter-universitaire [DIU] ou diplôme d’études spécialisées complémentaires [DESC]

« médecine de la douleur et médecine palliative », faculté des sciences et techniques [FST], etc.), assortie d’une expérience pratique en soins palliatifs. Une formation à l’éthique et une formation au management et à la coordination d’équipe sont recommandées.

Pour l’ensemble des personnels soignants de l’équipe mobile, une formation spécifique aux soins palliatifs et à l’accompagnement ainsi qu’une expérience professionnelle sont demandées.

Une expérience ou une compétence en matière d’évaluation et de traitement de la douleur, d’éthique clinique, est requise pour au moins un médecin, un cadre ou IDE, au démarrage de l’équipe.

Les membres de l’EMSP qui souhaitent assurer des formations doivent se former aux domaines de la pédagogie et de la communication.

Les membres de l’EMSP sont mobilisés dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des pratiques en soins palliatifs, en gestion de la douleur et en accompagnement de la fin de vie. Un programme de formation continue est prévu pour garantir leur maintien à niveau et/ou l’amélioration de leur niveau de compétences.

Les membres des EMSP prévoient un temps hebdomadaire pour élaborer en pluridisciplinarité les projets de soins et réfléchir sur les situations cliniques complexes. Le recours à une supervision individuelle par un psychologue doit être possible.

Les membres de l’EMSP doivent également disposer d’un soutien régulier, assuré par un professionnel qualifié extérieur à l’équipe. Ce soutien repose notamment sur l’organisation régulière de groupes de parole et sur l’analyse régulière des pratiques et des situations rencontrées.

Ils doivent être assurés qu’une demande de mobilité de leur part sera considérée en priorité en cas de souhait de changement d’activité ponctuel ou définitif.

Locaux #

L’EMSP doit disposer de conventions lui permettant l’accès privilégié à des lits (lits d’hospitalisation conventionnelle, d’hôpital de jour ou identifiés en soins palliatifs) pour des personnes malades suivies à domicile en vue de procéder à des évaluations et un ajustement des traitements.

Un secrétariat doit être mis à leur disposition, avec un numéro de téléphone dédié, des bureaux aménagés et propices à des échanges pluridisciplinaires, ainsi que des équipements adaptés pour permettre à l’équipe de réaliser ses missions (dont véhicules, outils de télémédecine).

L’EMSP qui a une activité intra hospitalière doit également disposer d’un espace permettant les consultations, l’accueil et les entretiens avec les proches.

Facturation #

Le budget alloué à l’EMSP inclut la rémunération des personnels, les frais de déplacements, de fonctionnement, de gestion et la formation des personnels.

Indicateurs de suivi et d’évaluation #

L’activité de l’EMSP est retracée dans un rapport d’activité annuel, transmis à l’ARS.

Il comprend la description des interventions correspondant à chacune des missions-socles définies dans le présent référentiel, la composition de l’équipe, les modalités d’articulation avec les autres acteurs de soins palliatifs et les professionnels de santé, équipes soignantes prenant en charge les soins et l’accompagnement de la personne malade et/ou en fin de vie. Il comporte une annexe détaillant l’utilisation des crédits attribués à l’EMSP pour réaliser ses missions.

Il comprend notamment des indicateurs se rapportant aux éléments suivants :

  • Activité extrahospitalière de l’EMSP ;
  • Patients pour lesquels l’EMSP a été sollicitée pour la mise en œuvre de réunions d’aide au cheminement et à la décision éthique, d’une procédure collégiale pour une décision de limitation ou d’arrêt de traitement ;
  • Accompagnement réalisé auprès des proches ;
  • Délais de réponse (téléphonique, déplacement à domicile) ;
  • Interventions réalisées en coopération avec une ERSPP ;
  • Établissements sociaux et médico-sociaux du territoire auprès desquels l’EMSP est intervenue ;
  • Postes vacants en EMSP ;
  • Formations dispensées par l’EMSP.